2021年5月27日18时2 0分左右，旺苍县五权梦铭石灰石矿砂石加工厂在钢架屋搭建中，屋架坍塌造成1人死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》和《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》等有关规定。6月8日，旺苍县人民政府成立旺苍县五权梦铭石灰石矿“5·27”生产安全事故调查组，调查组由县应急管理局、县公安局、县总工会、县经济信息化和科学技术局以及县生态环境局等单位组成，同时邀请县纪委监委派员参加事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、综合分析等，查明了事故经过和原因，认定了事故性质和责任，对有关责任单位和责任人员提出了处理建议，并针对事故原因和暴露出的问题提出了事故防范和整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）工程概况

旺苍县五权梦铭石灰石矿（以下简称“梦铭石灰石矿”）砂石加工厂因环保需要，在砂石加工厂及堆场搭建钢架屋，预算建筑面积18500平方米。采用焊接角钢作为立柱，高15米，立柱间距离6米，焊接檩条连接固定。钢架屋的屋架由钢管焊接而成，跨度51米，屋架两头焊接于立柱之上，屋架间距6米，两屋架间焊接3根连接檩条，屋顶装订彩钢板。

（二）事故单位情况

梦铭石灰石矿成立于2004年02月16日，经济类型为个人独资企业，统一社会信用代码91510821782291454N，投资人刘兴，营业住所为旺苍县五权镇铜钱村二组，经营范围为石灰岩开采、销售；石灰石加工。2020年7月3日，广元市应急管理局下达《非煤矿山建设项目安全设施设计审查意见书》〔（广元）非煤项目安设审字〔2020〕11号〕批复，梦铭石灰石矿扩建工程（矿山道路工程）建设期为15个月，截至2021年10月2日。该矿《采矿许可证》在有效期内。梦铭石灰石矿下设砂石加工厂，未进行工商注册登记。

（三）工程施工协议签订及施工组织情况

5月9日，梦铭石灰石矿股东张建辉与自然人刘建成就钢架屋搭建相关事宜达成一致，由刘建成承包施工，并起草工程施工协议书。

5月12日，刘建成组织材料运往梦铭石灰石矿砂石加工厂。同日，自然人周正德电话联系刘建成表示他有工人，想承接钢架屋搭建施工。

5月14日，周正德到梦铭石灰石矿砂石加工厂现场查看后，与刘建成达成口头协议，由周正德负责施工，并商定了施工价格，但未签订书面协议。同日16时30分许，周正德组织6名工人到达梦铭石灰石矿。

5月15日，周正德带领工人进场施工。同日，刘建成与梦铭石灰石矿签订《工程施工协议》。双方协议采用包工、包料、包机械设备及安全施工等大包方式进行施工，明确了工程项目、施工准备、付款方式、工程期限等相关内容。

（四）事故现场情况

事故地点位于梦铭石灰石矿砂石加工厂钢架屋搭建施工现场。堆料场北面已建成8根搭建钢架屋的支撑立柱，南面建成7根支撑立柱。立柱底部是由70×70厘米混凝土浇筑而成。立柱高15米，每个立柱由4根40×40毫米角钢焊接而成，间距为42厘米，每80厘米焊接有接固点加固，每个接固点之间焊接有4根65厘米长角钢（40×40毫米）进行斜撑。每根立柱间距6米，之间用40×80×6000毫米的檩条焊接连接，每根檩条间距1.5米。南北立柱之间跨度51米。屋架由直径60厘米的3根钢管焊接组成，长51米。上部2根钢管间距35厘米，下部的1根钢管与上部2钢管间距50厘米。上部2根钢管每1.5米处用18厘米的螺纹钢焊接固定。上部钢管与下部钢管用长70厘米的18螺纹钢焊接成三角形进行固定，每个三角形焊接处间距1.2米。屋架下悬由直径60厘米钢管焊接而成，下悬钢管与屋架下部钢管之间用7根直径40厘米钢管焊接作为支撑，中部支撑钢管长3.25米，两头支撑钢管长1.45米。

事故垮塌屋架为已完成焊接的第1根屋架。南边第1根立柱向上7.5米处扭曲变形成约45度向下，距地面1.7米，南边第1根与第2根立柱之间上部5根檩条已经拉扯变形，4根焊接檩条一面已经脱离立柱。堆料场南方停放有车牌为川H313313三一牌25吨吊车，吊臂长43.4米，距吊车南边3.8米处堆放有3根屋架。

（五）死者基本情况

周正德，自然人，梦铭石灰石矿砂石加工厂钢架屋搭建施工负责人，户籍地址：重庆市大足县中敖镇双柏村四组。

二、事故发生经过、应急救援及直接经济损失情况

（一）事故发生经过

2021年5月27日15时30分左右，梦铭石灰石矿砂石加工厂钢架屋搭建施工负责人周正德，带领工人上班，开始屋架的吊装及焊接工作，周正德和陈先木负责屋架与立柱连接的焊接工作。建设承包人刘建成与梦铭石灰石矿主要负责人及安全管理人员均在现场。

17时左右，第一根屋架吊装焊接完成，接着吊装第二根屋架。

18时20分左右，第二根屋架与立柱的焊接及与第一根屋架的3根连接檩条焊接完成，陈先木下到地面。周正德解除安全带，行走在第二根屋架上解吊装的钢丝绳，在解完北面钢丝绳后，行至南面第二根钢丝绳时，第一根屋架发生坍塌。周正德直接坠落至地面，扑伏在地，手掌有血迹。

（二）事故应急救援情况

事故发生后，现场工人立即拨打了120急救电话。18时30分左右，120救护车赶到现场，医护人员对周正德进行现场抢救。19时左右，周正德经现场抢救无效宣告死亡。

（三）事故直接经济损失情况

本次事故共计发生死者家属赔偿金、死者安葬费、材料损毁等，直接经济损失约130万元。

三、事故发生原因及事故性质

（一）直接原因

1、钢架屋搭建过程中，在吊装第二根屋架时未进行垂直度测量矫正，随即进行屋架固定焊接和屋架间连接檩条焊接，在松开北面吊装的钢丝绳后，垂直重心发生偏移，加之第二根屋架的北面只采用点焊固定，造成第二根屋架倾斜拉扯第一根屋架坍塌。

2、周正德安全意识淡薄，在解吊装屋架的钢丝绳时，自行解除佩戴的安全带。

（二）间接原因

1、钢架屋搭建工程施工单位为自然人，不具备相应的钢结构工程施工资质。

2、钢架屋搭建工程施工前未进行设计。无施工详图设计、施工组织设计、与其配套的专项施工方案等技术文件和安全应急预案。

3、钢架屋搭建工程施工前未组织制定并实施安全生产教育和培训计划。

4、施工现场管理混乱。未按工序违规冒险作业行为和事故隐患较多，对施工现场缺乏有效管理。

（三）监管方面存在的问题

1、旺苍县五权镇党委、政府属地管理不严。安全生产意识不强，属地安全生产监管职责落实不到位，对梦铭石灰石矿砂石加工厂钢架屋搭建落实安全监管责任督促、指导、监督不够。

2、旺苍县应急管理局履行行业安全生产监管职责不到位。业务股室只是对梦铭石灰石矿进行执法检查，未对其延伸产业砂石加工厂钢架屋搭建工程主动开展综合执法。

（四）事故性质

经事故调查组认定，旺苍县五权梦铭石灰石矿砂石加工厂“5·27”一般屋架坍塌事故是一起生产安全责任事故。

四、事故责任认定及处理建议

（一）建议免于追究责任人员

周正德，自然人，梦铭石灰石矿砂石加工厂钢架屋搭建施工负责人。不具备相应资质、不具备施工专业技术承揽施工，凭从业经验进行施工和安全管理，对施工现场缺乏有效管控，对事故的发生负主要直接责任。鉴于周正德在事故中死亡，免于责任追究。

（二）建议对相关单位和人员进行行政处罚

1、梦铭石灰石矿。将砂石加工厂钢架屋搭建承包给不具备相应资质的自然人，其行为违反了安全生产有关法律、法规的规定，对事故的发生负有责任。建议由旺苍县应急管理局依据《四川省安全生产条例》第六十九条的规定，依法给予5000元以上2万元以下罚款的行政处罚。

2、刘建成，自然人，户籍住址为四川省崇州市三江镇三桥村13组，梦铭石灰石矿砂石加工厂钢架屋搭建工程施工承包人。不具备相应资质和专业技术，不具备安全生产条件和安全管理能力组织施工。其行为违反了安全生产有关法律、法规的规定，对事故的发生负有主要领导责任和主要管理责任。建议由旺苍县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十条第二款的规定，依法处二万元以上二十万元以下的罚款。

3、余波，梦铭石灰石矿主要负责人，全面负责生产、安全管理，将砂石加工厂钢架屋搭建承包给不具备相应资质的自然人。其行为违反了安全生产有关法律、法规的规定，对事故的发生负有主要管理责任。建议由旺苍县应急管理局依据《四川省安全生产条例》第七十八条第（二）项、《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》第三十八条的规定，依法给予5000元以上2万元以下罚款的行政处罚。

（三）有关公职人员处理建议

对于在事故调查过程中发现的地方党委政府及有关部门的公职人员履职方面的问题，移交县纪委监委审查调查，追责问责建议由县纪委监委提出。

五、事故防范和整改措施建议

“5·27”事故教训深刻，为防止类似事故再次发生，提出如下整改措施。

（一）梦铭石灰石矿要汲取事故教训，深刻反思，举一反三，全面落实企业安全生产主体责任。要强化安全意识，树立安全生产就是最大经济效益的观念，立即停止所有违规建设，消除一切安全隐患；严格按照国家有关规定和要求落实建设工程的勘察、设计、施工、监理、验收各环节安全管理；要强化主体责任意识，把工程建设、生产作业、发包作业等安全生产工作统一纳入自己的“份内事”和“责任田”；要强化风险管控意识，在未具备安全生产条件前，绝不进行建设和生产经营活动。

（二）旺苍县应急管理局要认真履行职责，依法监管。要清楚企业生产经营情况和安全管理情况，对企业延伸产业的安全管理要纳入监管内容；要依法严厉打击生产经营单位违法违规建设等行为；要结合“创安2021”专项执法行动的开展，零容忍严肃查处安全生产责任制不落实、安全生产规章制度不健全、从业人员未经培训合格上岗、安全操作规程不完善、现场管理混乱、违章指挥、违规作业等各类非法违法行为；要采取监管执法与主动巡查、联合执法等方式，切实解决影响本行业领域安全生产形势稳定的突出问题和薄弱环节。

（三）五权镇党委、政府要深入贯彻落实习近平总书记关于安全生产工作的系列重要讲话和指示批示精神，提高政治站位，进一步树牢安全发展理念，切实强化安全生产意识，严格落实“党政同责、一岗双责、失职追责”。以对党和人民高度负责的态度，主动担当作为，正确处理好发展与安全的关系，确保安全生产与经济社会发展同步部署、同步推进，强化事故防控体系建设，夯实安全生产基础，坚决防范生产安全事故发生，切实承担起“促一方发展、保一方平安”的政治责任。

                                                                                          旺苍县五权梦铭石灰石矿“5·27”一般屋架坍塌事故调查组

                                                                                                                                  2022年1月5日